DOTAZNÍK – ZDRAVOTNÍ STAV A SUBJEKTIVNÍ POTÍŽE SPOJENÉ S COVID-19 (Post-COVID syndrom)
Vážený pane, vážená paní,
dovolujeme si Vás požádat o vyplnění anonymního dotazníku, jehož cílem je zjistit zdravotní potíže spojené s pozitivitou COVID-19. Průzkum organizuje Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví (vedoucí doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS), Lékařská fakulta Ostravské univerzity. A současně prosíme o zvážení souhlasu se zapojením do připravované studie, více informací naleznete na poslední straně dotazníku.
Děkujeme
Tým řešitelů LF OU Kontakt: petra.macounova@osu.cz
*
Pociťoval/a jste v době pozitivního testování nějaké příznaky onemocnění*
O jaké příznaky se jednalo (označte všechny příznaky, které se u Vás objevily):*
Jak byste ohodnotil průběh Vašeho onemocnění COVID-19? (Vaše zhodnocení)*
Přetrvávaly u Vás nějaké zdravotní obtíže spojené s COVID-19 delší dobu – více dní?
Pokud ano, napište u nich jak dlouho (počet dní) po pozitivním testu tyto potíže přetrvávaly. Pokud některé potíže pociťujete i v současnosti, uveďte počet týdnů, po které tyto potíže pociťujete.
Jak hodnotíte Váš celkový zdravotní stav za poslední rok PŘED infekcí COVID-19?*
Jak hodnotíte Váš celkový zdravotní stav NYNÍ PO infekcí COVID-19?*
Léčíte se dlouhodobě s nějakými zdravotními obtížemi, které nesouvisí s onemocněním COVID-19?*
Jakým dlouhodobým onemocněním trpíte? (Označte všechny možnosti.)*
Byl pozitivní test na COVID-19 také u někoho z Vaší rodiny (ve společné domácnosti)?*
Pokud byl test pozitivní u některého z členů rodiny, jaký byl průběh jeho onemocnění