Máte aktuálně, nebo jste měla v minulosti problém s inkontinencí?*
Pokud mám, nebo jsem v minulosti měla problém s inkontinencí, její stupeň byl, nebo je:*
Pokud u mě k inkontinenci dochází, je moje schopnost ovládat svěrače*
Již se mi přihodilo, že jsem nestihla doběhnout na toaletu a pomočila se úplně*
K inkontinenci u mě nejčastěji dochází:*
Jak často se probudím pomočená*
Do jaké míry inkontinence ovlivňuje můj společenský život (např.nutnost se často převlékat, trapné nehody na veřejnosti, maskování apod.)*
Do jaké míry inkontinence ovlivňuje můj sexuální život (např. volba poloh, četnost pohl. styku, používání nepropustných podložek apod.)*
Mám za sebou těhotenství a porod*
Používám, či používala jsem nějákou inkontineční pomůcku (možno i více odpovědí)*
Pokud používám, nebo jsem používala inko pomůcku, je, nebo bylo to:*
*
*
*